Diccionario de conceptos de Seguros de salud e Isapres

Afiliación: Es el proceso en el cual el cotizante, al firmar el contrato de salud y ceder sus cotizaciones obligatorias a una institución de salud previsional, comienza a recibir él y sus cargas, los beneficios especificados en el plan de salud.

Carga: Es el beneficiario de un plan de salud de un cotizante. Este último se hará cargo del costo y copago de las prestaciones de salud del primero. Para efectos legales, son cargas todos los familiares directos que viven a expensas del cotizante (que no perciban más de 50 % del ingreso mínimo mensual), entre ellos:

  • Cónyuge.
  • Hijos menores de 18 o 24 si continúan estudios medios o superiores.
  • Progenitores mayores de 65 años.
  • Madre viuda de cualquier edad.
  • Nietos o bisnietos abandonados o huérfanos de los dos padres.
  • Hijos inválidos de cualquier edad.

Tanto en Fonasa como en isapres no existe límite máximo de cargas. La diferencia radica en que el sistema público sólo incorpora como tal a las cargas estipuladas por ley, mientras que el sistema privado autoriza la cobertura a cualquier carga declarada si esta cumple con las condiciones impuestas por la isapre y acordadas en el contrato.

Prestadores: Son instituciones o personas naturales que entregan servicios de salud en el sistema. En la actualidad los prestadores institucionales (clínicas privadas y hospitales) pueden someterse voluntariamente a una acreditación que los facultará para atender las enfermedades cubiertas por el AUGE-GES y recibir financiamiento estatal por ello. La Superintendencia de Salud lleva registro de los prestadores individuales (médicos) inscritos en su sistema.

Contrato de salud: Es la escritura legal del acuerdo concretado entre el cotizante y la institución de salud previsional, donde constan los derechos y obligaciones pactados por las partes, los beneficios y el valor final del plan de salud. Todo contrato es individual, aunque se pueden negociar beneficios colectivos para grupos de trabajadores. Los documentos que componen el contrato son: condiciones generales, la declaración de salud, las GES (garantías explícitas en salud), el plan de salud complementario, la CAEC (cobertura adicional para enfermedades catastróficas), el formulario único de notificación y el arancel de prestaciones valorizadas.

Plan de salud: Forma parte del contrato de salud que firma el afiliado y la isapre, donde se especifican las coberturas, bonificaciones y modalidades de atención a las que accederán todos los beneficiarios del contrato. Además, es en el plan de salud donde se especifica el valor cubierto por prestación, cuánto corresponde al copago del afiliado y cuanto recibirá de bonificación.

Cobertura: Corresponde a la cantidad de enfermedades, procedimientos y prestaciones que contempla el plan de salud para ser bonificadas por la Isapre.

Bonificación: Es el porcentaje que la isapre se compromete a pagar de la prestación acordada en la cobertura del plan de salud.

Copago: Es el monto que debe cancelar el afiliado por una prestación de salud, y que no es bonificado por la isapre.

Tope de cobertura: También conocidos como límites en el plan de salud, son los montos máximos de cobertura que la aseguradora contempla para cada prestación, tanto en el monto a bonificar por prestación unitaria, al año, por grupo de prestaciones, o tope por beneficiario.

AUGE: Acrónimo de Acceso Universal de Garantías Explícitas. Reglamento sanitario que obliga a las aseguradoras del sistema de salud chileno a garantizar el acceso, oportunidad de atención, calidad y protección financiera a un listado de prestaciones relacionadas con el listado de enfermedades manejado y actualizado por el Ministerio de Salud.

Examen de medicina preventiva: conjunto de exámenes y cuestionarios que buscan detectar enfermedades en una etapa precoz, y que por esta razón son prevenibles y controlables, reduciendo la morbilidad y mortalidad asociada. Cada grupo etario y de género tiene patologías y exámenes que le corresponden, y todos los beneficiarios son población objetiva de realizarse estos tests. Este examen es gratuito por ley para todos los beneficiarios durante un año calendario y sin costo de ningún tipo.

CAEC: Acrónimo de Cobertura Adicional de Enfermedades Catastróficas. Cobertura que entrega la isapre que financia hasta 100% del copago de prestaciones para enfermedades consideradas “catastróficas”, esto es, aquellas donde el copago generado sea superior al deducible. Además, existe un listado de patologías que no son cubiertas por este beneficio, entre las que se encuentran:

  • Enfermedades AUGE
  • Exclusiones pactadas en el contrato de salud.
  • Prestaciones ambulatorias y medicamentos, excluyendo diálisis, radioterapia y quimioterapia relacionadas con cáncer y los inmunosupresores relacionados con transplantes, hasta dos años luego de la operación.
  • Prestaciones psiquiátricas y de adicciones.
  • Prestaciones relacionadas con infertilidad o esterilidad
  • Prestaciones dentales
  • Prestaciones fuera de la red de salud. En Fonasa corresponde a la red de hospitales públicos, y en las isapres contempla todos los establecimientos asociados a la institución y que fueron acordados en el contrato.

Deducible: Suma de los copagos que acumula el afiliado al optar a un beneficio, y que equivale a 30 veces la cotización pactada.

Licencia médica: Documento extendido por un médico cirujano, dentista o matrona, donde el profesional acredita que una persona está incapacitada de cumplir sus funciones normales en el trabajo. La licencia autoriza, además, al trabajador a guardar reposo para reestablecer un estado óptimo de salud, según el tiempo indicado por el facultativo. En este periodo, donde el trabajador puede ausentarse o cumplir una parte de la jornada laboral, se gozará de un subsidio de incapacidad laboral (SIL), la remuneración regular del empleado o ambas, según la proporción correspondiente.

Existen varios tipos de licencia médica:

  • Enfermedad o accidente.
  • Prórroga medicina preventiva.
  • Licencia maternal para pre y post natal.
  • Enfermedad grave del recién nacido hasta un año de edad.
  • Accidente de trabajo o trayecto.
  • Enfermedad profesional.
  • Patología asociada al embarazo.

Toda licencia médica, luego de la emisión del prestador y la correcta tramitación por parte del afiliado, deberá ser autorizada por el COMPIN (Comisión Medicina Preventiva e Invalidez) , en el caso de Fonasa, y por la isapre correspondiente en el sistema privado.

Preexistencias: Son el conjunto de patologías que el afiliado y sus cargas hayan padecido antes de incorporarse a una institución de salud previsional. Es obligación de cotizante informar a la isapre de todas las enfermedades preexistentes de él o sus cargas, para así negociar la cobertura que más convenga a las partes. La isapre tiene, por ley, la facultad de negar cobertura a las preexistencias, y a terminar unilateralmente el contrato de salud si fueron falseadas o no informadas en la declaración de salud.

Enfermedades catastróficas: Son aquellas patologías que, en el ámbito clínico, revierten una dificultad técnica, logística en el tratamiento, un alto riesgo de mortalidad y una prolongada recuperación. En el plano económico, las enfermedades que entran en esta categoría son aquellas que suponen un copago excesivo para el afiliado, lo que supone un endeudamiento o una situación de crisis financiera.

Declaración de salud: Documento adjunto al contrato de salud suscrito entre la isapre y el cotizante, donde se especifican las patologías preexistentes informadas, tanto por el titular como las futuras cargas que contemplará el plan de salud. Es obligación del futuro afiliado entregar una información veraz de todas las enfermedades, secuelas de enfermedades, accidentes, malformaciones, cirugías, embarazos y cualquier otra condición de salud que haya padecido él o sus cargas, todas diagnosticadas por un médico, antes de firmar el contrato. Cualquier omisión, dolor o falseamiento de información relevante puede ser causal de término unilateral del contrato.

Cotización: Es el porcentaje de remuneración que cede el trabajador para que una aseguradora, sea esta Fonasa o isapre, lo administre y entregue a cambio cobertura y prestaciones de salud. En el sistema público la cotización alcanza 7 % del salario bruto del trabajador, monto mínimo obligatorio por ley. En las instituciones privadas el monto es acordado según el valor del plan suscrito por las partes. Como resultado de aumentos ocasionales o permanentes de remuneración, o contratar un plan de costo inferior a la cotización legal, es posible generar sobrecotización, lo que cae dentro de los excedentes.

Excedentes: Es considerado como exceso de cotización todo valor recaudado dentro del 7 % legal obligatorio que supere el costo total del plan de salud contratado por el afiliado, con un tope de 4,2 UF. Los excedentes son acumulados por la isapre y pueden ser usados por el afiliado sólo en los siguientes casos:

  • Pagar cotizaciones en caso de cesantía.
  • Suplir copagos
  • Pagar prestaciones no contempladas dentro del plan de salud.
  • Solventar el valor de cotizaciones adicionales o complementarias.
  • Financiar un plan de salud en caso que el afiliado desee pensionarse.

Exclusión: Corresponde a toda prestación de salud que la ley autoriza para que la isapre no cubra. Estas son:

  • Cirugías plásticas con fines estéticos o cosméticos.
  • Hospitalización con fines de reposo
  • Enfermera para atención particular.
  • Prestaciones cubiertas por otras leyes, hasta el monto de lo cubierto.
  • Aquellas prestaciones surgidas por la participación en guerras.
  • Preexistencias no declaradas.
  • Prestaciones y medicamentos no contemplados en el arancel de la isapre.

Tabla de factores: es la hoja de cálculo que elabora la institución de salud previsional, en cuyos factores muestra la relación entre los precios de plan de grupos de personas, divididos por rango etario, género y condición de cotizante o carga, y que es comparado respecto al grupo de referencia de la Superintendencia de Salud. La tabla de factores se utiliza para calcular las variaciones del costo de un plan según los puntos antes mencionados, y debe ser conocida por el afiliado antes de suscribir el contrato de salud.

Arancel de prestaciones valorizadas: Listado de prestaciones de salud con su respectivo valor, instrumento utilizado para determinar la cobertura y los beneficios en un plan de salud. En las isapres se usa como referencia el arancel de Fonasa, más algunas prestaciones adicionales agregadas por la institución.